Несчастный случай на производстве

1. Дата и время несчастного случая ____________________________________

(число, месяц, год и время

происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший ______________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/;

фамилия, инициалы работодателя – физического лица)

Наименование структурного подразделения ____________________________

__________________________________________________________________

3. Организация, направившая работника________________________________

(наименование

место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

(фамилия, инициалы, должность и место работы)

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ______________________________________________

пол (мужской, женский) _____________________________________________

дата рождения _____________________________________________________

профессиональный статус ___________________________________________

профессия (должность) ______________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _____________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый,

(нужное подчеркнуть)

целевой/ по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «__» _________ 200_ г. по «__» _________ 200_ г.

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» ______________ 200_ г. по «__» _______________ 200_ г.

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

(число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _______________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в

протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______

(наименование, тип, марка, год выпуска

организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая _________________________________

(краткое изложение обстоятельств

предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий

пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

установленные в ходе расследования)

8.1. Вид происшествия_______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _______________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства

домашний телефон)

9. Причины несчастного случая _______________________________________

(указать основную

и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

__________________________________________________________________

законодательных и иных нормативно-правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных,

__________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

__________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая

__________________________________________________________________

указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта

__________________________________________________________________

грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

__________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая

__________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, дата)